Analyse und Vermeidung von Fehlern bei medizinischen Strahlenanwendungen: BeVoMed-Jahresberichte

Medizinische Strahlenanwendungen kommen immer häufiger zum Einsatz, um Erkrankungen zu diagnostizieren und zu behandeln. Technische Innovationen verbessern diese Anwendungen stetig, machen sie teilweise aber auch komplexer. Damit erhöht sich aber auch das Risiko von geräte- oder personenbedingten Fehlern sowie von Unfällen, die zu einer Schädigung von Patient*innen oder Personal führen oder zumindest führen können.

Um den Schutz dieser Personen zu gewährleisten und weiterzuentwickeln ist es unabdingbar, Fehlexpositionen und Unfälle zu erfassen. Damit etwaige Fehler in medizinischen Einrichtungen in Zukunft vermieden werden können, sind sie im Detail aufzuarbeiten und die daraus gewonnenen Erkenntnisse zu verbreiten.

Das BfS analysiert Vorkommnisse bundesweit

Das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) erfüllt hierbei eine wichtige Aufgabe: Es führt eine regelmäßige, systematische wissenschaftliche Aufarbeitung der sogenannten bedeutsamen Vorkommnisse in der Medizin durch. Die rechtliche Grundlage bildet § 111 Abs.6 der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV). Dafür analysiert das BfS die Informationen, die es von den zuständigen Aufsichtsbehörden der Bundesländer erhält, an die bedeutsame Vorkommnisse in medizinischen Einrichtungen zu melden sind.

Die Ergebnisse veröffentlicht das BfS unter anderem in Form von Jahresberichten. Darin sind auch Empfehlungen für den medizinischen Strahlenschutz enthalten, die das BfS aus seiner Auswertung ableitet.

Die meisten Meldungen kommen aus dem Bereich Röntgendiagnostik, insbesondere der Computertomographie

Für das Jahr 2022 wurden insgesamt 133 bedeutsame Vorkommnisse ausgewertet. Zusammengefasst über alle Bereiche stieg die Meldefrequenz an. Entgegen der letzten Jahre entfiel der größte Teil der gemeldeten Vorkommnisse auf die Röntgendiagnostik, insbesondere auf die Computertomographie (CT). Am zweithäufigsten gingen Meldungen aus der Strahlentherapie ein, wobei die meisten erneut Personen- und Bestrahlungsplanverwechslungen betrafen. Demgegenüber weist der Bereich der Nuklearmedizin einen deutlichen und über den gesamten Zeitraum kontinuierlichen Rückgang an eingegangenen Meldungen auf.

Die aus der Computertomographie gemeldeten Vorkommnisse traten zum großen Teil im Zusammenhang mit dem Bolus-Tracking auf. Häufig führte eine verzögerte oder fehlende arterielle Kontrastmittelanreicherung, z. B. kreislaufbedingt oder aufgrund eines Paravasats, zu einer Verlängerung oder Wiederholung des Bolus-Trackings und der meldepflichtige Grenzwert wurde überschritten.

Das BfS empfiehlt eine strikte Überprüfung der Indikationsstellung sowie eine sorgfältige Überprüfung der einzelnen Arbeitsschritte (z. B. ein funktionierender, für die Untersuchung geeigneter venöser Zugang). Zudem sollten die Untersuchungsprotokolle angepasst und individuelle Gegebenheiten berücksichtigt werden.

Elektronisches Melderegister

Zur bundeseinheitlichen Erfassung und Auswertung von bedeutsamen Vorkommnissen hat das BfS ein webbasiertes IT-System "BeVoMed" (Bedeutsame Vorkommnisse in der Medizin) eingerichtet. Ob es sich bei einem Ereignis um ein meldepflichtiges bedeutsames Vorkommnis handelt, ist durch die in Anlage 14 der StrlSchV aufgeführten anwendungsspezifischen Meldekriterien geregelt.

Fragen zur richtigen Anwendung der Kriterien der Anlage 14 StrlSchV werden mittels dieser FAQ-Liste auf der Homepage des BfS beantwortet.