Einstufung von Solarien als krebserregend weiterhin plausibel - Stellungnahme zu einer Überblicksarbeit in der Zeitschrift "Anticancer Research"

Barbara Burgard von der Klinik für Dermatologie der Universität des Saarlandes, veröffentlichte Anfang 2018 mit Kollegen eine Übersichtsarbeit zum Zusammenhang zwischen der Nutzung von Solarien und dem Risiko, ein malignes Melanom (schwarzen Hautkrebs) zu entwickeln (Burgard et al. 2018). Ziel der Autoren war es, mithilfe einer Metaanalyse den Stand der Forschung zu diesem Thema zu bewerten. Die Autoren bezogen 31 epidemiologische Studien zu Melanomen und Solariennutzung in ihre Metaanalyse ein.

Ergebnisse der Metaanalyse und Bewertung der Studienergebnisse durch die Autoren

Die Metaanalyse ergab folgende statistisch signifikante Erhöhungen des Melanom-Risikos im Vergleich zu Personen, die nie ein Solarium genutzt hatten:

• um 19 % für Personen, die jemals ein Solarium genutzt hatten
• um 43 % für Personen, die mehr als zehn Mal ein Solarium genutzt hatten
• um 59 % für Personen, die bei der ersten Nutzung eines Solariums jünger als 25 Jahre waren.

In Sensitivitätsanalysen untersuchten die Autoren der Studie, ob sich das Melanom-Risiko in Studien aus unterschiedlichen Regionen (Amerika, Australien, Europa) oder in Studien mit unterschiedlichen Rekrutierungszeiträumen (bis 1990, 1991-1999, ab 2000) unterscheidet. Beim Vergleich der Risikoerhöhungen für die verschiedenen Regionen ergaben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede. Die Risikoerhöhungen in den europäischen Studien waren allerdings tendenziell etwas niedriger als die Erhöhungen für die anderen beiden Regionen und im Unterschied zu diesen war die Risikoerhöhung hier statistisch nicht signifikant.

Auch zwischen den Risikoerhöhungen für die verschiedenen Rekrutierungszeiträume zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede. Tendenziell wurden aber folgende Unterschiede hinsichtlich der Risikoerhöhung festgestellt:

• Das höchste Risiko ergab sich für die neuesten Studien.
• Am niedrigsten - und als einziges statistisch nicht signifikant - war das Risiko für die Studien, bei denen die Personen zwischen 1991 und 1999 rekrutiert worden waren.

Verzerrung von Studienergebnissen wegen methodischer Schwächen?

Burgard et al. bewerteten die Studien außerdem hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit, dass die Ergebnisse wegen methodischer Schwächen verzerrt waren. Zudem untersuchten sie, ob sich die Risikoerhöhung für das Melanom-Risiko in Studien, bei denen nach Einschätzung der Autoren ein großes Risiko von Verzerrungen vorlag, von den Erhöhungen für Studien mit mutmaßlich kleinem Risiko für Verzerrungen unterscheidet.

Auch hier unterschieden sich die Risikoerhöhungen nicht statistisch signifikant voneinander. Folgende Tendenz wurde aber von den Autoren festgestellt: Bei Studien, für die sie Verzerrungen als wenig wahrscheinlich einschätzten, war die Risikoerhöhung mit 15 % etwas kleiner als bei Studien, bei denen Verzerrungen ihrer Meinung nach wahrscheinlicher waren (21 %). Im ersten Fall war die Risikoerhöhung im Unterschied zum letztgenannten Fall statistisch nicht signifikant.

Die Autoren der Studie untersuchten weiterhin, ob eine sogenannte Publikationsverzerrung vorliegt. Das würde bedeuten, dass bevorzugt Studien mit signifikanten Risikoerhöhungen veröffentlicht wurden. Hierfür fanden sie keine Hinweise.

Interpretation der Ergebnisse der Metaanalyse durch die Autoren

Obwohl die Ergebnisse ihrer Metaanalyse sehr gut mit den Ergebnissen früherer Metaanalysen zu dem Thema übereinstimmen, kommen Burgard et al. zu dem Schluss, dass ihre Ergebnisse nicht für ein erhöhtes Melanom-Risiko durch die Nutzung von Solarien sprechen. Sie sind vielmehr der Meinung, dass die gegenwärtige Datenlage die Annahme, dass Solarien-Nutzung zu einem erhöhten Melanom-Risiko führt, nicht stützt.

Für ihre Einschätzung führen die Autoren drei Gründe an:

1. das Fehlen von kontrollierten experimentellen Studien,
2. die angeblich geringe Qualität der vorliegenden Beobachtungsstudien, die ihrer Ansicht nach zu einer systematischen Überschätzung des Melanom-Risikos führt und
3. den niedrigen Evidenzgrad gemäß den Kriterien der evidenzbasierten Medizin.

Bewertung durch das BfS

Vergleich mit anderen Metaanalysen

Das internationale Krebsforschungszentrum der WHO (IARC) veröffentlichte bereits 2006 eine Metaanalyse der zu diesem Zeitpunkt existierenden Studien zum Melanom-Risiko durch Solariennutzung. Bei der Einstufung von Solarien als krebserregend für den Menschen stützte sie sich auf das Ergebnis dieser Metaanalyse.

Weitere Metaanalysen erschienen 2012 (Boniol et al.) und 2014 (Colantonio et al.).

Autoren der verschiedenen Metaanalysen beziehen sich auf dieselben Studien

Burgard et al. bezogen in ihre Metaanalyse im Wesentlichen die gleichen Studien ein wie die IARC, Boniol et al. und Colantonio et al., sofern diese zum Zeitpunkt der Erstellung der jeweiligen Metaanalyse bereits existierten. Im Unterschied zu den anderen Metaanalysen verwendeten sie aber die rohen Risikoerhöhungen und nicht die gegebenenfalls existierenden adjustierten Risikoerhöhungen, d. h. diejenigen, bei denen mögliche zusätzliche Risikofaktoren berücksichtigt wurden. Dies scheint sich jedoch nicht wesentlich auf die Ergebnisse der Metaanalyse auszuwirken.

Ergebnisse von Burgard et al. stimmen mit den Ergebnissen der früheren Metaanalysen überein

Insgesamt stimmen die Ergebnisse von Burgard et al. sehr gut mit den Ergebnissen der früheren Metaanalysen überein: Lag die Risikoerhöhung für Personen, die jemals ein Solarium genutzt haben im Vergleich zu Personen, die nie ein Solarium genutzt haben, bei Burgard et al. bei 19 %, so betrug sie bei der IARC 15 %, bei Boniol et al. 20 % und bei Colantonio 16 %. Auch hinsichtlich der deutlicheren Risikoerhöhung bei Personen, die sehr jung waren, als sie zum ersten Mal ein Solarium nutzten, und bei Personen, die ein Solarium öfter als zehn Mal nutzten, bestätigen die Ergebnisse von Burgard et al. die Ergebnisse der früheren Metaanalysen.

Bewertung der Interpretation der Autoren

Die Schlussfolgerung der Autoren, dass die Ergebnisse ihrer Metaanalyse die Annahme eines Zusammenhangs zwischen Solarien-Nutzung und Melanom-Risiko nicht stützen, ist demnach nicht nachvollziehbar.

Zu ihren Einwänden im Einzelnen:

1. Fehlen kontrollierter experimenteller Studien

Aus ethischen Gründen ist es nicht möglich, den Zusammenhang zwischen Solarien-Nutzung und Melanom-Risiko in einer experimentellen Studie, bei der eine Gruppe von Personen absichtlich exponiert wird und die andere nicht, zu untersuchen. Bei der Untersuchung des Melanom-Risikos durch Solarien-Nutzung handelt es sich um eine klassische epidemiologische Fragestellung. Daher stützt sich die Risikobewertung in diesem Bereich primär auf epidemiologische Beobachtungsstudien. Mit Beobachtungsstudien kann prinzipiell kein Kausalzusammenhang bewiesen werden, deswegen wurden in der Epidemiologie Kriterien entwickelt, nach denen aufgrund der vorliegenden Ergebnisse beurteilt werden kann, ob von einem Kausalzusammenhang auszugehen ist.

2. Angeblich geringe Qualität der vorliegenden Beobachtungsstudien

Da Beobachtungsstudien häufig mehr oder weniger große Schwächen aufweisen, ist das Gesamtbild der Studienergebnisse für die Risikobewertung von großer Bedeutung. Die Annahme eines Zusammenhangs wäre nicht gerechtfertigt, wenn tatsächlich alle vorliegenden Studien das Risiko systematisch überschätzen würden. Für diese Annahme gibt es keine Grundlage. Auch das von den Autoren auf Anfrage erhältliche Zusatzmaterial enthält keine entsprechenden Belege.

Burgard et al. stuften die Qualität der einzelnen Studien mithilfe der Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale ein. Deren Validität ist umstritten (Stang et al. 2010). Colantonio et al., die Autoren einer früheren Metaanalyse zu dem Thema, bewerteten die Studien ihrer Metaanalyse ebenfalls hinsichtlich ihrer Qualität und des Risikos für Verzerrungen.

Es ist auffallend, dass sich die Einstufungen von Colantonio et al. und Burgard et al. bei etwa einem Drittel der Studien unterscheiden. Colantonio et al. sehen auch Mängel in der Qualität der Studien, gehen im Unterschied zu Burgard et al. jedoch nicht davon aus, dass die Schwächen der Studien zu einer systematischen Überschätzung des Risikos führen würde. Zur Vermeidung der bei Fall-Kontroll-Studien häufiger auftretenden Verzerrungen empfehlen sie die Durchführung großer, prospektiver Kohortenstudien.

3. Niedriger Evidenzgrad gemäß den Kriterien der evidenzbasierten Medizin

Hinsichtlich der Beurteilung des Melanom-Risikos durch Solarien nach den Methoden der evidenzbasierten Medizin ist festzustellen, dass diese sich auf Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten bezieht. Für die Risikobewertung von Solarien sind diese Methoden nur bedingt geeignet, da sich die Methoden von klinischen und epidemiologischen Studien grundsätzlich unterscheiden.

Schwächen dieser Veröffentlichung aus epidemiologischer Sicht

In epidemiologischer Hinsicht weist die Veröffentlichung einige Schwächen auf. So wird als ein möglicher Confounder, der zu einer Überschätzung des Melanom-Risikos durch Solarien führen könnte, Rauchen genannt. Rauchen könnte jedoch nur einen Confounder darstellen, wenn es ein eigenständiger Risikofaktor für Melanome wäre. Dafür gibt es keine Belege. Außerdem wird im Methodenteil der Publikation als "main outcome measure" unter anderem "ever-exposure to UV radiation from a solarium" definiert. "Outcome" bezeichnet in epidemiologischen Studien die abhängige Größe, bezieht sich also auf die Erkrankung, nicht auf die Exposition.

Aktuelle Ergebnisse einer prospektiven Kohortenstudie bestätigen die Ergebnisse der Metaanalysen

Nach dem von Burgard et al. gewählten Datum für den Einschluss von Studien in ihre Metaanalyse erschien eine Veröffentlichung zu einer großen, prospektiven Kohortenstudie (Ghiasvand et al. 2017), wie sie von Colantonio et al. gefordert worden war. In dieser Studie wurden sehr genaue Informationen zur Exposition erhoben und wesentliche zusätzliche Risikofaktoren berücksichtigt. Die Ergebnisse stimmen mit den Ergebnissen der früheren Studien überein und liefern darüber hinaus starke Hinweise auf eine Dosis-Wirkungs-Beziehung. Diese Studie ist in der Metaanalyse von Burgard et al. nicht enthalten. Sie erschien zwar bevor das Manuskript von Burgard et al. eingereicht wurde, aber nach dem von ihnen gewählten Datum für den Einschluss von Studien in ihre Metaanalyse.

Fazit des BfS

Die Einstufung der internationalen Krebsforschungsagentur (IARC) von Solarien als "krebserregend für den Menschen" entspricht nach wie vor dem internationalen wissenschaftlichen Kenntnisstand. Die Veröffentlichung von Burgard et al. ist kein Grund, diese Einstufung in Frage zu stellen. Vielmehr ist weiterhin davon auszugehen, dass die Nutzung von Solarien das Hautkrebs-Risiko erhöht, insbesondere bei jungen Menschen, und dass das Risiko mit jedem Solarium-Besuch ansteigt.

Literatur

(Abstracts in englischer Sprache, Volltextartikel sind meist kostenpflichtig)

Boniol M, Autier P, Boyle P, Gandini S, Cutaneous melanoma attributable to sunbed use: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; 345:e4757.

Burgard B, Schöpe J, Holzschuh I, Schiekofer C, Reichrath S, Wagenpfeil S, et al., Solarium use and risk for malignant melanoma: meta-analysis and evidence-based medicine systematic review. Anticancer Research 2018; 38:1187-99.

Colantonio S, Bracken MB, Beecker J, The association of indoor tanning and melanoma in adults: systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Dermatology 2014; 70:847-57.e1-18.

Ghiasvand R, Rueegg CS, Weiderpass E, Green AC, Lund E, Veierod MB, Indoor tanning and melanoma risk: long-term evidence from a prospective population-based cohort study. American Journal of Epidemiology 2017; 185:147-56.